转诊病人:肝移植项目
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(415) 353-1888
(415) 353-2102
为你的病人安排预约，我们需要这些东西:
- 所需的形式
- 所需的测试和研究
- 所需的医疗报告
请注意:要求实验室工作，医疗报告和影像学研究涵盖 只有最近六个月 (HCC患者除外，详见下文特别说明).
重要的是: 在收到以下要求的所有信息之前，我们不会安排肝移植评估. 如果我们在两周内或三次请求后仍未收到，我们将取消推荐.
1. 收集所需文件
填妥的加州大学旧金山分校肝脏转诊表格 (PDF格式，可在浏览器中填写，然后打印)
最近的H&P (病史和体格检查)或门诊记录
- 必须包括肝脏疾病的原因(例如.g.、酒精、丙型肝炎).
最近的腹部影像研究
- MRI, CT或超声波
其他的研究，如果已经执行
- 心脏记录(心电图，回声，压力测试，导管)，PFT, ABG, EGD，结肠镜检查，肝活检
最近的实验室工作，包括meld -钠实验室(白蛋白、总胆红素、肌酐、钠、INR)
- meld -钠评分(MELD-Na), 用于确定患者转诊的优先级, 是否应计算及包括在转介表格内.
- 如果你的病人MELD-Na评分大于25, 请致电我们的移植评估护士协调员(415)353 -1888.
肝移植评估保险授权请求
保险信息
- 包括患者保险卡复印件(双面).
患者的人口统计和联系信息
- 请在以下两方面提供:1)加州大学旧金山分校肝脏转诊表(见上文)和2)另一张标题为“人口统计和联系信息”的纸."
原发性肝癌(HCC)患者的特殊说明
HCC患者包括以下内容:
- 腹部CT或MRI报告 显示首次诊断HCC的时间(列出患者时需要)
- 所有腹部CT和MRI报告 自HCC诊断以来(也需要上市和审查)
- 一张光盘 1)最新的腹部影像学研究(仅限CT或MRI), (非超声)和(2)最初诊断HCC的CT或MRI
- 其他研究和治疗报告 (如果已经做过):化疗栓塞, 射频消融(RFA), 近期胸部CT报告, 最近的AFP研究, 等等......
2. 传真这些项目
请将下列七项订单传真至(415)353-2102. 在封面上写上“注意:UCSF新肝脏转诊”.
- 肝移植评估传真封面及核对表:确保所有需要的文件都准备好提交后，检查每个方框.
- UCSF肝脏转诊表
- 肝移植评估保险授权请求
- 第1部分-咨询/诊所访问
- 第2节-程序
- 第三部分-实验室
- 第4部分-人口统计和保险
打印出以下四张封面，并与适当的文件和报告放在一起:
3. 邮件成像研究
邮寄CT, MRI, PET和类似研究的cd / dvd.
邮件
加州大学旧金山分校肝移植项目
注意:新转介
帕纳萨斯大道350号.805套房
旧金山，加州94117